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          單肺通氣技術在胸腔鏡手術中的應用
          時間:2020-04-30    來源: 南陽市中心醫院    作者:手術一部 龔清安 司小萌
            胸腔鏡手術相對傳統開胸手術以其切口小、對病人損傷輕、術后疼痛輕、病人恢復快、住院時間短,符合快速康復外科治療理念,能夠完成大多數胸科手術而在臨床上應用越來越廣泛。在很大程度上降低了標準開胸手術對患者術后呼吸功能恢復的影響,減少了由于胸部嚴重創傷所造成的術后并發癥,胸腔鏡手術范圍日漸擴大,對胸科手術麻醉的要求越來越高。胸腔鏡手術麻醉有其特殊性,術中需要單肺通氣,防止病側肺的血、痰液流入健側,同時術側肺萎縮可為術者提供良好的暴露。我院麻醉科自開展單肺通氣技術以來,已經為上千例胸腔鏡手術病人實施了單肺通氣麻醉技術,取得了良好的效果。
            胸科麻醉要求麻醉醫生熟練掌握單肺麻醉(One lung anesthesia)的操作和管理,尤其是對于伴有肺功能損害或呼吸儲備下降的患者。 
           
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            一、單肺通氣的目的與適應證
            一般來講,單肺通氣的目的主要有: 
            1、雙肺隔離作用(絕對適應證),雙肺隔離可以防止一側肺的分泌物、感染源、血液或腫物進入另一側肺內,達到保護健肺的目的。 
            2、雙肺獨立通氣(絕對適應證),對于肺通氣分布不正常的患者如存在明顯的支氣管胸膜瘺,支氣管破裂,單側肺大泡或雙肺順應性不同等,單肺通氣可控制通氣分布。
            3、支氣管肺泡灌洗,肺泡蛋白沉積癥可通過支氣管肺泡灌洗來治療。每次肺泡灌洗,都需要保護另一側肺。
            4、使術側肺萎陷,肺手術、胸腔鏡手術、食管手術、需要術側肺痿陷,便于外科手術操作。
            胸腔鏡手術特別需要單肺麻醉。它能提供了一個清晰的術野,縮短手術時間,減少不必要的組織損傷。
            二、單肺通氣的常用器械
            實現單肺通氣,常常選用1.雙腔支氣管導管。2.支氣管封堵管。3.單腔支氣管導管。
            1.雙腔支氣管導管
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            雙腔支氣管導管的優點明顯,也是臨床使用最廣泛的一種。它很方便的實現任一側肺通氣,或從單肺轉為雙肺通氣。易于同時吸引任一側肺的分泌物,定期向非通氣側肺吹入氧氣。我院麻醉科也是最常用雙腔支氣管導管,配合纖維支氣管鏡、可視插管導絲引導精確定位,為患者實施單肺通氣技術,為胸科手術順利實現胸腔鏡技術提供了麻醉保證。
            2.支氣管封堵管
           
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            支氣管封堵管是一條空心管,通過該空心管可進行高頻噴射通氣,或吹入氧氣,或進行吸引。 支氣管封堵導管可以和多種單腔氣管導管配合使用。需要在纖維支氣管鏡的引導下,通過普通氣管插管將導管前端的氣囊引導到需要封堵的支氣管口,氣囊充氣進行封堵。但氣囊不易長久固定,機械通氣期間,易滑出到氣管內,另外,術中也不利于吸引分泌物,沒有在臨床上大量使用。
            3.單腔支氣管導管
           
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            左單腔支氣管導管實用性較強,導管的弧度與咽喉和左主支氣管的弧度較為一致,插管容易成功。
            使用單腔支氣管導管的缺點如下:① 非插管側肺的通氣量太小;② 非插管側肺萎陷和重新膨脹速度較慢;③ 吸引管不能進入無通氣側肺。所以也沒有在臨床上大量使用。
            三、雙腔管定位
            1.左、右側雙腔支氣管導管的選擇
            一般來說,根據健側肺選擇支氣管導管能使單肺麻醉更安全,因為這樣能更好地防止誤吸和分泌物的污染。
            2.導管大小的選擇
            一般來講,盡可能選用較大的導管,這樣可減小氣道壓力,減輕導管扭曲及提高隔離肺臟成功率。成年男性一般使用中大號(F37或F39)的雙腔導管,身材矮小的男性和一般身高女性需要中號(F37)雙腔導管或小號(F35)雙腔導管。
            3.常用定位工具:纖維支氣管鏡、可視插管導絲
           
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            當導管送入預定位置后,使用纖支鏡或可視插管導絲可以糾正各種定位不良的情況。
           
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            4.纖維支氣管鏡、可視插管導絲對導管初始位位置的修正 
           
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            四、麻醉期間單肺通氣的管理
            單肺通氣的管理最根本的一個要求是優先考慮單肺期間肺的氣體血流分布,而單肺期間的危害則是全身性低氧血癥,針對這種情況,我們可以采用合適的吸氧濃度、通氣量、通氣模式等技術來避免或減少單肺通氣對機體帶來的危害。
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